BP3MI SUMATERA BARAT

DATA PRIBADI

Nama PMI*

NIK

Nomor Paspor

Upload Foto Passport

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin*

Laki-laki

Perempuan

Alamat Lengkap*

Provinsi*

Kab/Kota *

No. Telepon/HP*

No. Telp Keluarga

DATA PENEMPATAN

Negara Penempatan*

Tanggal Berangkat*

Tanggal Kepulangan*

Nama P3MI*

Alamat P3MI

Nama Majikan

Alamat Majikan

No. HP Majikan

PERMASALAHAN

Alasan Kepulangan*

Kronologis Permasalahan*

Tuntutan*

Upload Foto Dokumentasi Kepulangan*

PERNYATAAN

Centang Pernyataan Jika Pulang Mandiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk difasilitasi kepulangan ke daerah asal oleh BP3MI Sumatera Barat. Segala akibat dan resiko yang mungkin akan timbul selama perjalanan maupun setelah sampai ke daerah asal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya tidak akan melakukan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Tanda Tangan Digital*

Tanda tangan di sini

Pendataan Kepulangan PMI Bermasalah

DATA PRIBADI

DATA PENEMPATAN

PERMASALAHAN

PERNYATAAN

Tanda Tangan Digital*