BP3MI SUMATERA BARAT

1. Nama *

2. Jenis Kelamin*

Laki-laki

Perempuan

3. Tempat

Tanggal Lahir*

4. Nomor Paspor / SPLP*

Upload Foto Passport/SPLP*

Upload Foto Visa

5. Negara Penempatan*

6. Tanggal Berangkat*

7. Tanggal Kepulangan*

8. Jabatan*

9. Nama Pengguna (Terakhir)*

10. Alamat Lengkap Asal*

Provinsi*

Kab/Kota *

11. Nomor Telepon/WA*

12. Email *

13. Permasalahan*

14. Riwayat Penanganan/Perawatan/Pengobatan yg pernah diterima (bila ada)

15. Rekomendasi Kebutuhan Rehabilitasi *

Tidak Membutuhkan Rehabilitasi

Fasilitasi Rehabilitasi Di Terminal Kedatangan

Fasilitasi Rehabilitasi Di Daerah Asal

Upload Foto Dokumentasi Kepulangan*

PERNYATAAN

Centang Pernyataan Jika Pulang Mandiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk difasilitasi kepulangan ke daerah asal oleh BP3MI Sumatera Barat. Segala akibat dan resiko yang mungkin akan timbul selama perjalanan maupun setelah sampai ke daerah asal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan saya tidak akan melakukan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

16. Nama Petugas *

Tanda tangan PMI di sini

Pendataan Kepulangan PMI

PERNYATAAN