BP3MI SUMATERA BARAT

1. Nama *

2. Jenis Kelamin*

Laki-laki

Perempuan

3. Tempat

Tanggal Lahir*

4. Nomor Paspor / SPLP*

Upload Foto Passport/SPLP*

Upload Foto Visa

5. Negara Penempatan*

6. Tanggal Berangkat*

7. Tanggal Kepulangan*

8. Jabatan*

9. Nama Pengguna (Terakhir)*

10. Alamat Lengkap Asal*

11. Nomor Telepon/WA*

12. Email *

13. Permasalahan*

14. Riwayat Penanganan/Perawatan/Pengobatan yg pernah diterima (bila ada)

15. Rekomendasi Kebutuhan Rehabilitasi *

Tidak Membutuhkan Rehabilitasi

Fasilitasi Rehabilitasi Di Terminal Kedatangan

Fasilitasi Rehabilitasi Di Daerah Asal

16. Nama Petugas *

Tanda tangan PMI di sini

Form Data Kepulangan Pekerja Migran Indonesia (Helpdesk)